中國正常眼壓性青光眼（NTG）的患病率為1.0%，眼壓正常值劃分不當(dāng)易導(dǎo)致誤診。中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會青光眼學(xué)組于2019年制訂《中國正常眼壓性青光眼診療專家共識（2019年）》，為臨床診治NTG提供了重要指導(dǎo)意見。自2019年以來關(guān)于NTG的研究取得了新的進(jìn)展，為此中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會青光眼學(xué)組聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師分會青光眼學(xué)組，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，經(jīng)過充分討論，對中國NTG的診斷以及治療原則達(dá)成進(jìn)一步共識性意見，以供臨床醫(yī)師在工作中參考使用。

 

　　作為中華醫(yī)學(xué)會眼科分會青光眼學(xué)組委員、福建省醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會青光眼學(xué)組副組長，廈門眼科中心青光眼學(xué)科帶頭人王玉宏主任深耕青光眼診療領(lǐng)域三十余年，在復(fù)雜型NTG診斷與個體化治療上經(jīng)驗豐富，為NTG基礎(chǔ)研究與臨床轉(zhuǎn)化搭建關(guān)鍵橋梁。在此次《中國正常眼壓性青光眼診療專家共識（2025年）》制定中，既結(jié)合臨床誤診痛點建議優(yōu)化眼壓參考范圍，又以科研數(shù)據(jù)支撐NTG患者風(fēng)險分層，其專業(yè)見解為共識注入科學(xué)性、實用性與創(chuàng)新性，也為提升我國NTG診療水平貢獻(xiàn)關(guān)鍵力量。以下為專家共識內(nèi)容：

 

　　中國正常眼壓性青光眼診療專家共識（2025年）

 

　　最新研究結(jié)果顯示，中國正常眼壓性青光眼（normal tension glaucoma，NTG）的患病率為1.0% ［ 1 ］ ，在原發(fā)性開角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG）中所占比例高達(dá)83% ［ 2 ］ ，薈萃分析結(jié)果顯示占70.0% ［ 1 ］ 。而誤診和眼壓正常值劃分不當(dāng)可能使NTG患病率在一定程度上被高估。一項中國NTG自然病程研究結(jié)果顯示，隨訪6年中63.0% NTG患者病情進(jìn)展，其中29.8%患者視野進(jìn)展，48.8%患者神經(jīng)纖維層或神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體變薄 ［ 3 ］ 。中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會青光眼學(xué)組于2019年制訂的《中國正常眼壓性青光眼診療專家共識（2019年）》，為臨床診治NTG提供了重要指導(dǎo)意見。鑒于近5年關(guān)于NTG的研究取得了新的進(jìn)展，中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會青光眼學(xué)組和中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師分會青光眼學(xué)組基于2019年的相關(guān)共識，以眼科循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，經(jīng)過充分討論，對中國NTG的診斷及治療原則達(dá)成進(jìn)一步共識性意見，以供臨床醫(yī)師在工作中參考使用。

 

　　01NTG發(fā)病機(jī)制的新發(fā)現(xiàn)

 

　　目前關(guān)于中國健康人眼壓分布的調(diào)查結(jié)果顯示，95%中國健康人眼壓的上界值低于21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（ 表1）。以高加索人種健康人眼壓標(biāo)準(zhǔn)21 mmHg作為區(qū)分NTG與高眼壓性青光眼（high tension glaucoma，HTG）的界限，約6.32%中國POAG患者被診為NTG，但其眼壓高于自身臨界值，實際為HTG（ 圖1）。
 

 

　

 

　　表1文獻(xiàn)報道中國健康人不同年齡段的眼壓水平（mmHg）

 

　　注：1 mmHg=0.133 kPa
 

　　圖1 不同人種健康人與原發(fā)性開角型青光眼患者眼壓分布示意（1 mmHg=0.133 kPa）

 

　　除眼壓外，回顧性 ［ 12 , 13 ］ 和前瞻性研究 ［ 14 ］ 結(jié)果均顯示，60%~70% NTG患者的顱壓低于健康人和HTG患者，低顱壓造成跨篩板壓力梯度增加，從而使視神經(jīng)軸漿流出現(xiàn)異常 ［ 15 , 16 , 17 ］ ，造成青光眼性損傷?？绾Y板壓力差正常值為（4.4±3.6）mmHg（95%參考區(qū)間：-2.27~11.94 mmHg），跨篩板壓力差高與體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）低相關(guān) ［ 18 ］ 。低BMI ［ 19 , 20 ］ 、低血清視黃醇水平 ［ 21 ］ 、低雌激素分泌量 ［ 22 , 23 , 24 ］ 、低血壓尤其低舒張壓 ［ 25 ］ ，是NTG的危險因素：（1）BMI過低導(dǎo)致的長期低顱壓狀態(tài)，可能參與NTG的發(fā)病過程；（2）NTG患者血清視黃醇濃度較健康人低17% ［ 21 ］ ；（3）雌激素暴露時間縮短是開角型青光眼的危險因素；（4）全身血管調(diào)節(jié)功能障礙 ［ 26 ］ 、血管痙攣等引起視盤周圍毛細(xì)血管血流密度降低，導(dǎo)致視神經(jīng)損傷。夜間低舒張壓（尤其較白日大幅度下降） ［ 25 ］ 、Flammer綜合征的血管痙攣、血漿內(nèi)皮素1升高引起的血管痙攣，均與NTG視神經(jīng)損傷相關(guān) ［ 27 ］ 。

 

　　此外，研究結(jié)果顯示，對于NTG合并近視眼患者，青光眼損傷非進(jìn)展組中篩板局灶性缺損（lamina cribrosa defect，LCD）眼多于進(jìn)展組，而LCD眼的基線眼壓低于無LCD眼 ［ 28 ］ 。北京眼-顱壓力梯度研究小組初步研究發(fā)現(xiàn)，LCD可能溝通眼內(nèi)和篩板后視神經(jīng)鞘間隙，達(dá)到眼-顱壓力再平衡，從而阻止視野損傷進(jìn)展 ［ 29 , 30 ］ 。

 

　　綜上所述，在NTG的診治過程中，應(yīng)結(jié)合最新研究結(jié)果，對診療規(guī)范不斷進(jìn)行相應(yīng)修訂。

 

　　02NTG分類診療新思路

 

　?。ㄒ唬╄b別診斷

 

　　由于造成NTG視神經(jīng)損傷的真正原因為眼-顱壓力梯度，而非單純眼壓，診斷時若單純以眼壓為標(biāo)準(zhǔn)，將造成漏診率升高。因此，NTG的診斷應(yīng)以眼底的特征性改變作為主要標(biāo)準(zhǔn)，眼底照相是目前推薦選擇的人群篩查方法，輔以人工智能技術(shù)，將大幅度提升NTG的人群檢出率和篩查效率 ［ 31 ］ 。此外，由于許多視神經(jīng)病變與NTG的眼部臨床表現(xiàn)相似，因此在診斷NTG時，除進(jìn)行全面的眼部檢查外，還需要結(jié)合全身檢查結(jié)果，充分排除其他疾病，以免造成誤診，延誤治療。建議在確定NTG診斷前，須嚴(yán)格排除以下疾病。

 

　　1.視野缺損相關(guān)疾病

 

　?。?）先天性視神經(jīng)異常：視盤傾斜（視野中出現(xiàn)屈光性暗點）、視神經(jīng)玻璃膜疣［周邊視野缺損嚴(yán)重時類似“管視”，可采用眼部B超或相干光層析成像術(shù)（optical coherence tomography，OCT）進(jìn)行鑒別診斷］等。

 

　?。?）遺傳性視神經(jīng)病變：如Leber遺傳性視神經(jīng)病變、常染色體顯性遺傳視神經(jīng)萎縮 ［ 32 ］ 。

 

　　2.視盤異常相關(guān)疾病

 

　?。?）生理性大視杯。

 

　?。?）視盤缺損：形態(tài)似視杯擴(kuò)大且可伴半側(cè)視野缺損，采用眼底立體圖像、OCT進(jìn)行鑒別診斷。

 

　　（3）缺血性視神經(jīng)病變：非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變、動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變。

 

　?。?）壓迫性視神經(jīng)病變：頸動脈瘤、垂體瘤、空蝶鞍綜合征、頸動脈延長擴(kuò)張癥等。

 

　　（5）營養(yǎng)性及中毒性視神經(jīng)病變：維生素B 12缺乏、乙胺丁醇中毒等。

 

　　3.假性低眼壓相關(guān)疾病

 

　?。?）房角關(guān)閉：間歇性貼附性房角關(guān)閉，出現(xiàn)間斷性眼壓升高，導(dǎo)致視神經(jīng)損傷。

 

　　（2）角膜厚度偏薄或角膜切削手術(shù)后的開角型青光眼。

 

　?。?）糖皮質(zhì)激素性青光眼患者在停用糖皮質(zhì)激素后，眼壓恢復(fù)至正常水平，但殘留青光眼性視神經(jīng)損傷。

 

　?。?）全身應(yīng)用降眼壓藥物后眼壓下降，使HTG的眼壓“正常”。

 

　?。ǘ┓诸愒\療

 

　　明確NTG診斷后，根據(jù)不同患者自身存在的危險因素，將NTG分為以下3種類型，其中“系統(tǒng)性相關(guān)異常”指現(xiàn)階段被證明與NTG疾病進(jìn)展有關(guān)，且通過當(dāng)前醫(yī)療方法可改善的全身因素，如低BMI、低雌激素分泌量、低血清視黃醇水平、全身血液動力學(xué)異常等。

 

　　1.類型一：視野損傷進(jìn)展且伴系統(tǒng)性相關(guān)異常：對于該類患者，系統(tǒng)性相關(guān)異常是NTG發(fā)病及進(jìn)展的危險因素，應(yīng)因人而異給予對癥治療。在糾正系統(tǒng)性相關(guān)異常的基礎(chǔ)上，若治療6個月仍不能延緩視野損傷進(jìn)展，則應(yīng)考慮給予降眼壓藥物治療，甚至手術(shù)治療。

 

　?。?）低BMI：Pasquale等 ［ 33 ］ 的大規(guī)模觀察性研究結(jié)果顯示，對于女性而言，BMI每增加1個單位，患NTG的風(fēng)險降低6%。對于長期低BMI的NTG患者，應(yīng)給予相應(yīng)的營養(yǎng)支持治療，并適當(dāng)增加體育鍛煉，改善營養(yǎng)不良狀態(tài)，增加顱壓，降低跨篩板壓力梯度。

 

　?。?）低雌激素分泌量：女性因絕經(jīng)采用激素替代療法后患POAG的風(fēng)險降低 ［ 34 ］ ，43歲前行雙側(cè)卵巢切除術(shù)的女性患POAG風(fēng)險增高 ［ 35 ］ ，這些研究結(jié)果均證明了雌激素對視神經(jīng)具有保護(hù)作用。已經(jīng)絕經(jīng)的女性NTG患者，其雌激素須經(jīng)脂肪組織轉(zhuǎn)化而來，因此合并低BMI的絕經(jīng)期NTG患者，則具有低BMI和低雌激素分泌量雙重危險因素，視野損傷進(jìn)展速度可能更快。對此類患者應(yīng)在提高BMI的同時，在婦產(chǎn)科醫(yī)師的指導(dǎo)下，安全、適當(dāng)補(bǔ)充雌激素。對于繼發(fā)性雌激素分泌量降低的患者，應(yīng)及時治療原發(fā)疾病。

 

　?。?）血流相關(guān)異常：夜間血壓較白天血壓降低20%以上者 ［ 25 ， 36 ］ ，伴有系統(tǒng)性低血壓、偏頭痛 ［ 37 , 38 ］ 、手腳冰涼、甲皺襞血管冷激發(fā)試驗陽性等血管痙攣癥狀者，彩色多普勒檢查顯示眼部血流異常者，可口服改善視神經(jīng)血流灌注藥物和抗氧化藥物等，以幫助改善視野 ［ 39 , 40 ］ 。

 

　?。?）低血清視黃醇水平：合并邊緣型維生素A缺乏的NTG患者，建議口服維生素A，每天用量0.5萬~2.5萬IU，在營養(yǎng)科監(jiān)控下補(bǔ)充治療。

 

　　2.類型二：視野損傷進(jìn)展但不伴系統(tǒng)性相關(guān)異常：該類患者無系統(tǒng)性相關(guān)異常，眼壓高于其自身臨界值是主要病因，因此降眼壓應(yīng)是主要治療目標(biāo)。首選降眼壓藥物治療，將眼壓在基線水平降低30% ［ 41 ］ 。若通過藥物治療無法延緩疾病進(jìn)展，則應(yīng)考慮手術(shù)治療，將眼壓進(jìn)一步降低至8~12 mmHg。降低眼壓后，跨篩板壓力梯度減少，可起到保護(hù)視神經(jīng)的作用，延緩疾病進(jìn)展。

 

　　3.類型三：視野損傷無進(jìn)展或視野損傷進(jìn)展緩慢：該類患者可根據(jù)是否伴有篩板局灶性缺損分為2個亞類。

 

　?。?）伴有篩板局灶性缺損者：采用OCT進(jìn)行觀察，若篩板缺損可溝通眼內(nèi)及篩板后蛛網(wǎng)膜下腔間隙，達(dá)到眼-顱壓力再平衡，則無需干預(yù)，隨訪觀察。

 

　?。?）不伴有篩板局灶性缺損或篩板缺損未能溝通眼內(nèi)及篩板后蛛網(wǎng)膜下腔間隙者：需要密切隨訪觀察，及時發(fā)現(xiàn)視野損傷情況。視野損傷一旦出現(xiàn)進(jìn)展，須根據(jù)是否伴有系統(tǒng)性相關(guān)異常，參考類型一或二的治療方法進(jìn)行處理。

 

　　文章來源：中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會青光眼學(xué)組,中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師分會青光眼學(xué)組. 中國正常眼壓性青光眼診療專家共識（2025年）[J]. 中華眼科雜志,2025,61(9)：661-666. DOI:10.3760/cma.j.cn112142-20250607-00269.